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1.病理診断料

Q 1-1) 検診センターの常勤病理医です。技師も常勤でおり、自施設で病理診断をおこなっていますが、入院設備がなく診療所扱いなので、410点を請求できないようです。不合理ではありませんか? 

A 1-1)調査した限りでは、このような施設は全国で3施設確認できました。 医科点数表では、確かに、「「病理診断料は、病理診断料を算定できる保険医療機関は、病理学的検査を専ら担当する医師が勤務する病院でなければならないが、年間の剖検数、生検数が十分にあること、剖検室等の設備や必要な機器等を備えていること、病理部門の要因を備えていること等を満たしている程度の機関であることが望ましい。」とされています。病院以外、即ち診療所で常勤の病理医がいて診断する施設を想定していなかったことが主な理由と思われます。厚労省と折衝中ですが、「公示の改定」が必要のようです。

Q 1-2)常勤病理医のいる病院といない病院で、病理診断料に差を設けるような方向性を小委員会では考えていると聞いていますが、本来、病理診断をするのは、病理医であって、常勤・非常勤を区別すべきではないと考えます。

A 1-2)この件に関しては委員会の中でも再三にわたって討議されました。診断そのもの「質」には確かに差はないと考えますが、常勤医の場合は、病理診断に関しての臨床医との議論・治療方針相談など、「診断後」の負担・付加価値が非常勤医に比較して非常に大きい、時間的負担も相当大かと思われます。その差を診療報酬に反映させようという意図で診断料に差をつけて申請いたしました。 

Q 1-3)衛生検査所では病理診断料はとれないと考えられます。実際に診断しているのは病理医ですから、著しく不合理といえませんか?  

A 1-3)医科点数表は、医師法で規定される保険医療機関を対象としているものなので、臨床検査技師法で規定される衛生検査所は、適用の対象外です。従って、現状では確かに、病理診断料を査定することはできません(病理診断料に限らず、医科点数表に記載の点数は適応外です。但し参考値とすることはできます)。この問題の解決のためには、いわゆる標榜科が認められることが不可欠と考えますが、それ以外に何か方策はないのか、検討してみたいと思います。

Q 1-4)月1回しか算定できませんが、改善の余地は?

A 1-4)委員会としても毎回査定できるように要求したいと考えています。現状では、始めに院内検査を行うと、同月に他院標本を鏡検しても算定できませんし、この逆の場合も院内検査で病理診断料を算定できなくなります。月をかえて実施するなどの工夫が必要です

Q 1-5)いわゆるPA制度の是非が盛んに論じられていますが、診療報酬の面ではどのような影響があるでしょうか。

A 1-5)今回の交渉で、病理学会としての要求案はすべて、原材料の原価(定価ベース)や人件費、減価償却などに基づいた額で要求しました。例えば病理診断料についても、医師の人件費は、国家公務員の給与規定により算定していますので、例えば技師が切り出しや所見の下書きをおこなうとすると、当然減額になることが考えられます。

Q 1-6)院内のブランチラボでの病理診断料の取扱いはどのようになりますか。

A 1-6)ブランチラボでは、診断料の請求はできません。疑義解釈には掲載されていませんが、厚生労働省によると、たとえ病理医が常勤で勤務していても、外注に診断を依頼した検体では診断料の算定はできないとのことでした。

2.いわゆる持参標本の診断

Q 2-1)この項目がなくなりました。何を根拠に算定すればいいのですか?

A 2-1)今までの記載は次の通りです:「病理組織顕微鏡検査について、当該医療機関以外の医療機関で作成した標本につき診断のみを行った場合は、1回につき200点を算定することができる。この場合、当該診断について、D105に掲げる病理学的検査判断料は別に算定できない。なお、患者が当該傷病につき当該保険医療機関で受診していないときにおいては、療養の給付の対象とならない」

この文言が一切削除されました。代わりに、D104(新)において、「当該保険医療機関以外の医療機関で作製した組織標本につき診断のみを行った場合は、月1回に限り所定点数を算定する」とあります。すなわち「病理診断」という「医療行為」に関しては、「標本診断」にあっても410点の保険請求が可能であり、すべての「病理組織診断」は410点が規準となります。

Q 2-2)一度他院ないし衛生検査所診断されたものを、持参標本として新たに病理診断した場合、文面をそのまま解釈すると、「病理診断料」を算定できないことになると思われますが、いかがでしょうか。

A 2-2)「当該保険医療機関以外で診断された標本については、病理診断料を算定できない」という文言に対する質問かと思います。これは非常に曖昧な箇所ですが、今回の診療報酬改訂で「病理診断」は「病理診断料」が請求できてはじめて診療報酬上の「診断」に相当すると考えております。すなわち「持参標本」に関して過去に「診断料」が請求されたのか「病理学的検査判断料」(診療報酬上では診断と見なされていない)が算定されたのか、はたまた全く何も算定されていないのかは、標本を持ち込まれた医療機関では知る由のないところと考えます。したがって、従来同様に、標本診断にあっては410点を請求できると当委員会では考えておりますが、疑義として厚生労働省に解釈を求めることにしております。

Q 2-3)厚労省の疑義解釈、問60に、『「病理学的検査を専ら担当する医師が勤務する病院である保険医療機関において診断を行った場合に算定する」とあるが、病理学的検査を専ら担当する医師が勤務する病院である保険医療機関においては、当該保険医療機関外で診断された標本についても病理診断料が算定できるのか。:(答)当該保険医療機関外で診断された標本については、病理診断料は算定できない。』とあります。これはどういうことですか?

A 2-3)これはQ2-2)と同じ解釈ですので、そちらをご覧ください。 

3.病理学的検査判断料

Q 3-1)病理診断料との違いがよくわかりません

A 3-1)従来は、常勤病理医のいない病院における臨床の取り分として146点が算定されていました。この規定は現行でも残されています。また、細胞診をおこなった場合の臨床の取り分にもなります。あるいは衛生検査所に出された場合にも臨床の取り分になります。 

Q 3-2) 臨床の取り分としての病理学的検査判断料はどのような経緯で設けられたのでしょうか。

A 3-2)「病理学的検査判断料」は現行の「病理検査」が医科点数表のなかで「第3部検査」の中の「第2節病理学的検査料」として扱われております。すなわち他の「尿・糞便等検査判断料」「血液学的検査判断料」「生化学的検査判断料」などの検体検査と同じレベルとしての「判断料」と考えられます。しかし、「病理診断」は「医行為」として認知されており、病理医が下した「病理診断」という医行為に対して臨床医の「判断」が必要であるのか否かは甚だ疑問の多いところであります。「第4部画像診断」と同様の扱いが少なくとも必要と考えられ、今後、交渉していく必要のある問題と認識しております。

Q 3-3) 細胞診において算定できるのでしょうか

3-3) 先にのべましたように、細胞診において臨床の取り分として算定されます。この場合、常勤病理医が診断しても病理に診断料がつくわけではなく不合理なので、小委員会としては細胞診診断料を設けることを考えています。 
Q 3-4) 病理診断料410点と病理学的検査判断料146点は同時にとれるのでしょ
うか?両者のちがいがよくわかりません。
A 3-4)下記のケースに分かれます。
(1)病理診断を当該医療機関内で行っている場合
「組織診断」に対して410点が算定されます。また、細胞診に関しては、「病理学的検査判断料」146点が算定されます。このとき、「病理診断料」も「病理学的検査判断料」も、ともに月1回のみの算定となり、さらに「病理学的検査判断料」は「病理診断料」が同月内に先だって算定された場合には、請求できないという縛りがあります。
すなわち、細胞診を先に行って、同月内に組織検査を行う場合には、146点の病理学的検査判断料+410点病理診断料が算定できますが、組織検査のあとに細胞診が施行された場合には410点の病理診断料は算定できますが、細胞診で本来請求できるはずの病理組織学的検査判断料146点は請求できません。
また、「同日内」では、「病理組織学的検査判断料」は算定することはできなくなります。
(2)病理組織検査および細胞診を外注している施設
「病理組織検査」「細胞診」ともに「病理学的検査判断料」146点が月1回に限り算定されます。 

Q 3-5) 細胞診で他院作製標本の鏡検を行った場合、病理学的検査判断料はとれるのでしょうか。

A 3-5) 細胞診検査の150点、190点の算定はできませんが、病理組織学的検査判断料の算定は可能です。ただし、臨床の取り分となります。

4.病理組織顕微鏡検査

Q 4-1)880点に据え置かれましたが、今後はどのような方向で推移すると考えればいいですか?

A 4-1)見かけ上は据え置きですが、診断料が不十分ながらも病理診断料が算定できるので、実質上乗せがあったと理解できると考えられます。今後は、臓器区分や複数臓器の算定法、検体の種別なども考慮に入れた、点数の抜本的見直しも必要と思われます。

Q 4-2)小委員会では880点は必要経費(ホスピタルフィー)とみなしているようですが、本当ですか?衛生検査所では病理診断料は算定できないと聞いていますので、そうだとすると衛生検査所では、880点のなかに、病理診断料が含まれるとは解釈できませんか?

A 4-2)今回の診療報酬改訂に当たっては、厚生労働省保険局医療課の指示に基づき、病理の技術をすべて再評価し「原価計算に基づいた診療報酬」を打ち出し、提出いたしました。その計算によると880点という点数は、「標本作製」にかかる部分の「原価計算」でも「原価割れ」となる点数であり、880点の中に「診断料」を見出す余地は全くないという結果でありました。衛生検査所は医療機関ではありませんので、原則的には医科点数表の解釈に則った診療報酬請求は出来ません。しかし、アメリカでは公的保険を参考に民間保険の診療費が決められているのと同様、日本の衛生検査所でも「医科点数表の解釈」に則ったあるいは参考にした請求が出来るように、すなわち「病理診断料(標本診断も含まれています)」に関しては「410点」という解釈が成り立つように努力していく必要があるかと存じます。とはいっても、衛生検査所あるいは「病理診断に特化したNPO法人」として個人で奮闘されている病理医の立場はまだまだ非常に弱く、今後も「病理学会社会保険小委員会」では衛生検査所問題を衛生検査所勤務病理医の方々との会合を持ち、「病理標榜科」と並行して国に対して働きかけていく所存です(昨年度はじめて「衛生検査所連絡協議会」との会合を開きました)。 

Q 4-3)臓器部区分に問題があろうかと考えていますが、いかがでしょうか。

A 4-3)委員会では、抜本的見直しを考えています。これについてご意見募集中です。 
Q 4-4)当院では腹部の大腸癌+胃癌+胆嚢+リンパ節などの複数の臓器が一度に手術されるこ とも稀でなく、これらの点数が一挙に加算されなくなるのは、大変悲しいことです。 また、乳癌などは8割ほどは部分切除のため全割標本が作成され、一例につきガラススライドが30枚を越えることも日常的です。それでも一臓器です。 

A 4-4)確かに、多くの切片を作製する事例考えると、納得いかないと考えるのは妥当だと思います。では、胃生検の場合はいかがでしょうか。通常、ブロック1個、あるいは高々2個くらいでしょう。これでも880点です。施設によって、生検、手術材料の頻度は様々でしょうが、ある大学病院のデータをもとにした試算を分析した結果、この880点という点数は、あながち不適当ともいいきれないのではないかと、小委員会では考えています(詳細は、HP>会員専用サイト>小委員会活動>将来めざすべき診療報酬体系>19頁前後、をご参照ください)。

 しかしながら、将来的には、一律880点として扱うのではなく、抜本的に見直す必要があると考えています。即ち、病変の質を考慮にいれて、複数の段階に区分けするという案です(同、42頁以降ご参照)。この「診療報酬抜本的改正案」はすでに、厚生労働省医政局および厚生労働省保険局に何度かの改訂版を提出していますが、広く会員の皆様のご意見を伺いながら、更なる改正を加え引き続き要求していきたいと思います。
Q 4-5)病理組織顕微鏡検査(1臓器につき)880点とありますが、胃癌の手術な
どでリンパ節が1群、2群などと切除された場合、それぞれ1臓器ととらえて胃、1群、
2群リンパ節の3臓器としてもいいのでしょうか?それともリンパ節は何群まででも
1臓器のままでしょうか?
A 4-5)リンパ節に関しては、「所属リンパ節が複数あっても1臓器として扱う」ことに
なっております。すなわち、「群」によらず、何群郭清されても1臓器となります。

5.病理組織迅速顕微鏡検査

Q 5-1)特定機能病院では迅速診断が包括化されていて困っています。出来高払いになる見込みはあるのでしょうか?

A 5-1)厚労省医政局への働きかけをおこなっていきたいと思います。

Q 5-2)1例につき、何件検査しても同一額というのは不合理ではありませんか?

A 5-2)これも今後の検討課題と思います。

6.テレパソロジー

 

Q 6-1)今後認められる可能性はあるのでしょうか?

A 6-1)今回も迅速診断の際の加算として1,100点を要求していました。今後の検討課題ですが、すでに外科学会からもテレパソロジー使用により、医療費の削減(患者の医療費負担大幅減)、患者QOL改善等のデータが報告されており、特に病理医過疎地域では、普及には「診療報酬の算定」が必須ですので、今後も厚生労働省への働きかけに力を入れていこうと考えております。

7.電子顕微鏡

Q 7-12000点に増額されましたが、まだ不十分と思いますがいかがでしょうか。

A 7-1)さらなる増額を求めたいと思います。

Q 7-2)適応疾患に脳腫瘍が含まれていませんが、必要ではありませんか?

A 7-2)ご指摘のように、検討を要すると思います。 
 

8.免疫染色

Q 8-1)何枚染めても350点というのは納得がいきません。

A 8-1)仰せの通りです。小委員会では、リンパ腫は10抗体まで、その他は5抗体まで請求できるようにしたいと考えています。

Q 8-2)同月内に実施しないと請求できませんが、不合理と思います。

A 8-2)このことを含め、過去の検体についておこなった場合も請求できるような方向で考えてみたいと思います。 

Q 8-3)過去の検体についても請求できるようになりませんか?

A 8-3)そのようにしたいと考えます。 

その他の病理組織検査

Q 9-1)ER、PGRは通常セットで行います。一方しか請求できないのは困ります。

A 9-1)当初からこのようになっていますが、その理由付けを含め、正していきたいと思います。 なお、ER、PgR、HER2は「その他の病理組織検査」として「病理診断料410点」の算定が可能になります。HER2に関して、急がないのであれば、翌月検査することにより、HER2の690点+病理診断料410点の診療報酬算定が可能になります。

Q 9-2)過去の検体についても請求できるようになりませんか?

A 9-2)過去の検体に対して行った場合も請求可能です。「その他の病理検査」は普通の「免疫抗体法」のように「病理組織顕微鏡検査」に対する加算扱いではないので請求可能だと思います。 

 

10.細胞診

Q 10-1)組織診の診断料に相当する項目はないのでしょうか。

A 10-1)現状ではありません。今回要求しましたが、実現しませんでした。

Q 10-2)ほとんどの施設で迅速細胞診を行っていると思います。神経を使い時間もかなりとられる検査が報酬上認められていないのは納得できません。

A 10-2)その通りです。迅速細胞診の意義付けを理解してもらえる方策(エビデンスの確立など)が必要と考えます。 

Q 10-3)細胞学会との連携はどうなっているのでしょうか

A 10-3)17年度は1度会合を持ちました。今後はより一層連携を深めたいと思います。 
 

11.悪性腫瘍遺伝子検査

Q 11-1) PCR, SSCP, RFLP等と記載がありますが、他にどのような検査が対象となりますか?

A 11-1) FISH, CISHも含まれるとの返事を厚労省よりもらっています。また、GISTにおけるグリベック治療も念頭においているとされます。

Q 11-2) 「固形腫瘍の腫瘍細胞を検体とする」、とありますが、なぜこのような経緯となったのですか?

A 11-2)治療法の選択に遺伝子検査が必須であるものが含まれると考えております(例えば免疫抗体法で釈然としなかったGISTにおけるc-kitの変異の有無など)。指定疾患の有無等を厚生労働省に疑義としてあげる予定です。

Q 11-3)固形腫瘍とは実際に何を指すのでしょうか

A 11-3)同様厚生労働省に疑義としてあげる予定です。

11-4)白血病の塗抹標本では算定不可、緑色腫では可能なのでしょうか?

A11-4)同様厚生労働省に疑義としてあげる予定です。 

12.その他

Q 12-1)現行制度では、病理は検査の中の一項目として扱われていますが、問題ありませんか?

A 12-1)社会保険小委員会では、甚だ問題があると考えています。是非とも、検査から独立させ、「第4部 病理診断」(仮称)としたいと考えています。医科点数表の対象外施設である衛生検査所を介した病理診断を考える上でもメリットがあると考えます。即ち、他の諸々の検査と一括して扱われることが少なくなり、価格設定に自由度が広がるのではないかと考えます。 

Q 12-2)都道府県社会保険事務局や支払い基金ごとに診療報酬上の解釈が違うことがあると聞いています。何とかなりませんか?

A 12-2)「社会保険連合会」「国保連合会」当に働きかけ、臓器分類カウント方法のルールを統一したいと考えておりますし、厚生労働省からも病理学会が音頭をとって進めていくように指導されております。 

Q 12-3)今後、ホスピタルフィーとドクターフィーに区分けされる方向であるときいていますが、いかがでしょか。

A 12-3)包括化の流れのなかで、大筋ではそのような方向性で動いていくものと思います。 

Q 12-4)病理解剖を行うことに対する診療報酬上の見返りはないのでしょうか。

A 12-4)委員会でも頭を悩ませていることの一つです。精度管理加算などの名目で要求することも当初考えていましたが、管理加算は包括化されてしまうとされているので、取り下げました。 

Q 12-5)包括医療では入院患者さんにはD104の病理診断料410点のみしか算定されず、その他の病理組織顕微鏡検査、免疫染色、細胞診等を含めて、全く加算されないと事務から云われましたが、間違いありませんでしょうか。  

A 12-5)病理検査において入院医療費包括評価から外れ、出来高算定になっているのは、「病理診断料(410点)」「病理学的検査判断料(146点)」のみです。

「病理診断料(410点)」は病理組織検査の診断料として「病理組織学的検査判断料(146点)」は、細胞診検査を実施した場合に、それぞれ出来高払いとして、包括外算定されます(ただし、現行では月1回のみの算定)。

「病理組織検査(880点)」「免疫抗体法(350点加算)」「細胞診検査」はいずれも入院患者さんでは出来高として算定されません。

 なお、(1)入院医療費包括評価の病院全体の医業収入は、現在は前年度の出来高払い収益を担保として算定されております。(2)厚生労働省には、入院医療費包括評価の診療報酬とともに、出来高払いとして行為別に算定した場合の診療報酬も届け出ることになっております。入院患者に対する病理検査でも行為ごとにその件数を把握していなくてはならないことになります。

Q 12-6) 旧国立病院勤務です。検体検査のところでは基本的検体検査実施料(4週間以内と4週間超え)、各種の検査判断料、検体検査管理加算I、II、基本的検体検査判断料が、各種検体検査とは別項目としてありますが、検体検査管理加算はわかりますが、そのほかの実施料や判断料は各種検査に加算してとれるということなのでしょうか?特に基本的検体検査判断料630点はどういうときにとれるのか教えて下さい。

A 12-6) 「基本的検査実施料」140点、110点および「基本的検体検査判断料」630点は「特定機能病院」において算定されます。現在、特定機能病院に認承されているのは、80の大学病院と、国立がんセンター(東京都)、国立循環器病センター(大阪府)で全国82施設です。その他の医療機関では「基本的検体検査実施料・判断料」ではなく、「検査実施料」「検体検査判断料」を各検査別に請求することになります。
すなわちご指摘のとおり、「検査実施料」は各検査を行った場合に個別に請求で
き、「検体検査判断料」も各種検査に対応してそれぞれに請求できることになります。
なお、先生の病院は旧国立病院でありますので、外来の再診の患者さんでは「外来診療料」70点を算定していると思います。この「外来診療料」が曲者でありまして、
D000からD002までの尿検査(尿一般検査、尿中特殊物質定性定量検査、尿沈渣顕微鏡検査)、D003の糞便検査、D005の血液検査(HbA1cと骨髄像を除く)はすべて「外来診療料」70点に包括まれてしまいます。再診でいくらやっても検査実施料は算定されません。ただし、それぞれの検査で「検体検査判断料」は請求されます。
少々わかりづらいと思いますので例挙致しますと、
患者さんが先生の病院で、再診で外来にかかり、通常の尿・糞便検査、通常の末梢血液一般検査を施行した場合、これらの「検査実施料」はすべて外来診療料の70点に包括されてしまいます。しかし、「検体検査判断料」の「尿・糞便等検査判断料」34点
「血液学的検査判断料」135点は、外来診療料とは別に算定されています。

 

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